Orientace, spolupráce:
plně spolupracující, orientován místem a časem
omezená spolupráce, zhoršená orientace
minimální nebo žádná spolupráce, desorientace
|
smyslová porucha (slepota, hluchota)
ps. poruchy (neuróza, psychóza, demence)
neklid
konfliktní
|
Spolupráce při rehabilitaci:
aktivní, plně spolupracující
částečně aktivní
zcela pasivní
odmítá rehabilitaci
|
Dekubity:
povrchní
hluboký
lokalizace
rozsah
MRSA
ano
ne
|
Řízení o omezení právní způsobilosti zahájeno:
ne
ano (kde, kdy)
Řízení ukončeno:
ne
ano (kdy, výsledek)
|
T.č. u klienta nejsou známky onemocnění infekčního, psychiatrického s výrazným neklidem nebezpečným sobě i jiným, ani akutního onemocnění somatického kontraindikujícího
přijetí do kliniky Na košíku.
Jméno a podpis lékaře, datum, razítko zařízení:
|
| II. Údaje o nejbližším příbuzném /kont. osobě/ - vyplní soc. pracovnice, klient nebo příbuzný: |
Jméno a příjmení, příbuzenský poměr:
Adresa:
Telefon: E-mail:
|
Jméno a příjmení, příbuzenský poměr:
Adresa:
Telefon: E-mail:
|
III. Sociální šetření:
Klient je nyní umístěn (kde, od):
Klient žije:
s rodinou
sám
v DD
v ústavu soc. péče
DPS
Podána žádost do někt. soc. zařízení:
ne
ano (kam a kdy)
Převzetí po ukončení pobytu:
rodina
DD
DPS
zajištěna pečovatelská služba
|
| IV. Prohlášení žadatele (příbuzných, pečovatele): Jsem si vědom(a), že žádám o přijetí do zdravotnického zařízení, odkud budu po ukončení léčby (buď zhojením nebo
stabilizací procesu, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatné zlepšení zdravotního stavu) propuštěn(a).
|
| Datum: |
|
| Podpis klienta: (příbuzného, opatrovníka) |
Podpis sociální pracovnice: |